英文：

*必填

委 托 方

中文：

英文：

*必填

生产单位

中文：

英文：

发票抬头

□ 与委托方相同   □ 其他（必须与付款方一致）：

*发票类型

□ 不需要         □ 需要（必须与发票抬头方一致）；□ 增值税普通发票  □ 增值税专用发票

样品信息

*必填

主要成分及含量

成分

CAS

含量（%）

物品用途

样品来源

☑送检      □委托采样

 *必填样品性状

□ 颗粒    □粉末   □胶囊  □块状  □ 片状  □棒状 □ 膏体 □乳状液 □悬浮液

□ 粘稠液  □液体   □气体（气罐） □其他：      *必填颜色：     

*必填主要危险性

□ 无危险性；     □ 危险性未知；  □有以下危险性：□易爆  □易燃  □刺激性气味

□氧化性   □毒性 □ 感染性  □放射性  □腐蚀性    □磁性

附随文件

□产品说明；    □分析报告；   □MSDS；     □其他（请说明）：

*必填委托检查鉴定类型及方法依据

□  空运(IATA DGR及联合国关于危险货物运输的建议书)

□  海运(IMO IMDG Code及联合国关于危险货物运输的建议书)

□  道路运输(JT/T617、联合国关于危险货物运输的建议书)

□  铁路运输(TG/HY 206、TB/T2688、铁路危险货物运输管理规则)

□  货物危险性(GB 6944、GB12268、联合国关于危险货物运输的建议书)